米MedicareのAI審査、医療の遅延と不透明な拒否を招く

米国政府がMedicareの事前承認をAIで自動化する試みは、「効率化」の名の下で、患者がどのようなリスクを負うのかを問う制度実験になっている。

WISeRは、Wasteful and Inappropriate Service Reductionの略称で、Medicareにおける不正、無駄、不適切な支払いを減らすことを目的とする。1月にニュージャージー、オハイオ、オクラホマ、テキサス、アリゾナ、ワシントンの6州で始まり、神経刺激、硬膜外ステロイド注射、頸椎固定術、創傷用の皮膚代替材、失禁や勃起機能障害の治療などを対象にしている。従来、これらの一部はMedicare患者について事前承認を必要としなかった。試験は2031年まで続く予定で、対象拡大も計画されている。

公開された資料から見える主な問題は次の通りだ。

• システムの準備が整う前に導入が始まった。Innovaccerは開始延期を求めたが認められず、未処理申請の滞留を避けるため、一時的に申請を自動承認する設定にした。
• Zyterでは、Medicare Part AとPart Bの区別を正しく処理できなかったとみられ、数か月にわたってデータの不一致が発生した。同社は後に、両方の請求を処理できる状態になったと説明している。
• 判断は72時間以内に出す想定だったが、数週間、場合によっては数か月かかった。少なくとも1件は83日後も保留だった。
• Virtixのある週の報告では、6096件を審査し、2863件を承認、3233件を不承認とした。不承認率は53％だった。同社はその後、是正措置を受けて平均処理時間を1.18日に短縮し、措置は8月14日に終了したと述べている。

これは単なる事務処理の問題ではない。承認の遅れは、手術や疼痛治療を受ける時期に直結する。電子フロンティア財団が公開した資料には、脊椎圧迫骨折の治療を待つ患者が痛みで泣くのを見たというオハイオ州の医療提供者の報告が含まれていた。別の提供者も、脆弱な患者にとって数日間の遅延はすでに重く、数週間も回答がない状況は受け入れられないと訴えた。

責任の所在も明確ではない。Virtixは、判断の根拠はCMSが定めた全国・地域の保険適用基準であり、同社独自のルールではないと説明する。しかし、拒否理由が分かりにくく、人間の担当者にも連絡できない場合、患者や医師はどこに異議を申し立てればよいのか分からない。自動化でコストを下げる業者に、できるだけ多くの申請を拒否する誘因が生じていないかという点も、規制上の重要な論点になる。

米政府監査院は5月、WISeRの設計に際して適切な手続きが取られなかったと判断し、合法性に疑問を呈した。議員は資料の開示や計画停止を求めているが、委員会での取り組みの一つは共和党議員によって阻止された。計画はそれでも継続する見通しだ。

WISeRが示すのは、医療AIを処理速度や削減額だけで評価できないということだ。規制当局は、サービス別の拒否率、誤り、処理時間、人間による再審査、異議申し立ての結果を公開すべきである。患者が未完成のシステムの代償として、治療の遅れを負担することがあってはならない。

出典：Ars Technica AI