美国用AI审核医保：一场把老年患者置于风险中的试验

美国政府正在把人工智能引入Medicare医疗服务的事前授权流程，但一项原本以提高支付准确性、减少浪费为目标的试点，正在演变成一场高风险的制度实验。

WISeR项目于1月在新泽西、俄亥俄、俄克拉何马、得克萨斯、亚利桑那和华盛顿六州启动，覆盖神经刺激、硬膜外注射、颈椎融合、伤口皮肤替代物，以及失禁和勃起功能障碍治疗等部分服务。此前，这些面向老年人的Medicare服务通常不需要医生额外申请事前授权。项目计划持续至2031年，并考虑继续扩大范围。

核心问题包括：

• 技术和流程在上线时并未完全准备好。一家供应商曾请求推迟启动，政府未同意后，只能暂时自动批准所有申请，以避免未处理申请堆积。
• 另一家供应商曾因混淆Medicare A部分与B部分的数据，连续数月出现数据差异。
• 项目要求在72小时内给出决定，但文件显示，一些申请拖延数周甚至数月，至少有一例在83天后仍未处理。
• 供应商Virtix一周内审核了6096份申请，其中批准2863份、拒绝3233份，拒绝比例为53%。该公司后来表示，经过整改，平均授权处理时间已降至1.18天，并称相关整改计划已于8月14日结束。

这些问题并非单纯的软件故障。医疗授权的延迟会直接影响患者能否及时获得手术和疼痛治疗。电子前沿基金会公布的政府文件记录了医疗机构的反馈：俄亥俄州一名提供者称，自己曾看着三名因脊椎压缩性骨折而等待微创治疗的患者在病床边因疼痛哭泣；另一名提供者则表示，数天的延误对脆弱患者已经很难接受，而数周得不到答复更无法接受。

项目的争议还涉及责任归属。承包商表示，其判断依据是由美国医疗保险和医疗补助服务中心制定的国家及地方覆盖标准，而非供应商自行制定的规则。但当系统出错、决定延迟或拒绝理由难以理解时，患者和医生往往很难找到能够解释或纠正决定的人。供应商以自动化降低成本，是否同时获得了尽可能多地拒绝申请的激励，也因此成为监管者和国会议员关注的问题。

美国政府问责局在5月认定，特朗普政府在建立该项目时没有遵循适当程序，并对其合法性提出质疑。国会议员试图索取更多文件并推动终止项目，但相关努力遭到共和党议员阻止。与此同时，WISeR仍在推进。

WISeR暴露出的核心风险，是把“提高效率”误解为“更快作出拒绝决定”。在医疗场景中，AI不应成为削弱医生申诉渠道、隐藏责任或转移监管义务的工具。任何扩大此类系统的计划，都需要公开模型和规则的边界、审核准确性、拒绝率、处理时限以及人工复核结果，并确保患者在等待系统判断时不会被迫承担不可逆的健康代价。

来源：Ars Technica AI